• 初診の際にかかる費用は、健康保険適用（3割負担）で3000～6000円です。
• 費用は必要な検査内容によって異なります。
• 【診療対象外疾患】

・心療内科：児童・思春期精神科（18歳未満、高校生含む）/ 薬物・アルコールなどの依存症関連 / 摂食障害 / パーソナリティ障害
・形成外科：自由診療（美容外科など）に関わる抜糸や瘢痕治療等

初めてのご来院の際は、以下のものをお持ちください

• 健康保険証
• お薬手帳など内服中のお薬の情報がわかるもの

以下のものをお持ちの方は受付時にご提示ください

• 紹介状（診療情報提供書）
• 他医療機関にて発行された診断書のコピー（精神障害者保健福祉手帳、自立支援医療、障害年金（精神）など）
• 他医療機関受診時や健康診断時の採血検査結果データ

各種診断書

診断書代一覧

保険外請求

書類名	料金（税込）
当院書式の診断書	3,500円
自立支援医療用診断書	5,500円
精神障害者保健 福祉手帳診断書	8,000円
障害年金診断書 （初回）	13,000円
障害年金診断書 （障害状態確認届、2回目以降）	11,000円
生命保険用診断書	6,600円
ハローワーク提出用の意見書・証明書	4,400円
企業指定書式の診断書	5,500円

保険請求

名称	点数
傷病手当金意見書交付料	100点
診療情報提供料（1）	250点

公的支援制度

精神科や心療内科の通院治療にかかる医療費の負担を軽減する制度として、「自立支援医療（精神通院医療）」があります。
制度の対象となるものは、精神科外来診療や向精神薬などの処方などが対象になり、入院による治療は対象外です。
また、通常の医療保険では医療費の3割が自己負担となりますが、この制度を利用すると自己負担が原則1割になります。

対象となる方

以下のような精神疾患の症状があり、通院による継続的な治療が必要な方が対象になります。

• 統合失調症、躁うつ病、うつ病
• てんかん
• 神経症性障害、ストレス関連障害、身体表現性障害
• 発達障害（自閉症スペクトラム障害など） など

制度を利用するには

都道府県または政令指定都市から指定を受けた「指定自立支援医療機関」に限られます。
また、以下の書類を提出する必要がありますので、詳しくはご相談ください。

• 申請書
• 診断書（自立支援医療費・精神通院所定様式）
• 同意書兼世帯状況申出書
• 健康保険証等の写し など

所得区分・自己負担の概要（自立支援制度）